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No intuito de ser reembolsado do valor pago na aquisição de endoprótese, um paciente acionou a Justiça Federal contra uma operadora de plano de saúde após o requerente ter o fornecimento do material recusado.
A operadora do plano justificou a recusa afirmando que o contrato não prevê a cobertura da prótese, não podendo, dessa forma, a empresa arcar com equipamento não previsto no instrumento contratual.
Para a 6ª Turma do TRF1, a cláusula que restringe o custeio de prótese ou órtese é abusiva, tendo em vista que os equipamentos são indispensáveis para o êxito do procedimento médico ou cirúrgico coberto pelo plano de saúde.
“Sob a ótica dos princípios gerais dos contratos, a tese defensiva afronta a própria lógica do direito por ser inadmissível que operadoras de plano de saúde, instadas a custearem uma angioplastia, invoquem cláusula restritiva ao fornecimento de materiais e equipamentos para justificarem a negativa de utilização de dispositivo imprescindível para o sucesso do procedimento coberto pelo plano de saúde”, ressaltou a juíza federal Sônia Diniz Viana, relatora em regime de auxílio de julgamento a distância.
Nesses termos, o Colegiado reconheceu a nulidade da cláusula, determinando o ressarcimento dos valores utilizados pelo autor na aquisição da endoprótese.
Processo: 0004608-77.2004.4.01.3802
Data do julgamento: 31/08/2020
Data da publicação: 17/09/2020
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